Бензодиазепиновая зависимость: признаки, последствия и лечение

Что такое бензодиазепиновая зависимость

Бензодиазепины — это класс психоактивных веществ, обладающих анксиолитическим (противотревожным), седативным, снотворным, противосудорожным и миорелаксирующим действием. К ним относятся, в частности, диазепам, алпразолам, клоназепам, лоразепам и феназепам.

Препараты этой группы усиливают действие основного тормозного нейромедиатора центральной нервной системы (ЦНС) — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), связываясь с бензодиазепиновым участком ГАМК-А-рецепторов. При длительном или регулярном применении организм адаптируется к присутствию препарата, вследствие чего может развиваться толерантность и физическая зависимость.

Важно различать физическую зависимость и бензодиазепиновую зависимость как расстройство, связанное с употреблением препарата. Физическая зависимость может возникать даже при длительном приеме бензодиазепина в назначенной врачом дозе и не означает автоматически наличие аддиктивного поведения. О зависимости как заболевании говорят при наличии комплекса признаков, включая нарушение контроля над употреблением, продолжение приёма несмотря на негативные последствия и другие клинические проявления.

Анксиолитики, в частности бензодиазепины (БЗД), согласно российским и международным рекомендациям по лечению взрослых пациентов с униполярной депрессией, тревожными расстройствами и бессонницей, не используют в качестве лекарственных средств (ЛС) первой линии, однако они остаются одними из наиболее широко используемых психотропных препаратов.

Какие препараты чаще вызывают зависимость

Физическая зависимость и синдром отмены могут развиваться при применении любого бензодиазепина, особенно при регулярном приеме в течение длительного времени. Вероятность и выраженность этих явлений зависят от дозы, продолжительности лечения, частоты приема, фармакокинетики конкретного препарата и индивидуальных особенностей пациента.

К бензодиазепинам относятся:

• Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) — бензодиазепин с выраженным анксиолитическим, седативным, снотворным и противосудорожным действием.
• Диазепам — препарат длительного действия, применяемый, в частности, при тревожных состояниях, судорогах и некоторых состояниях, сопровождающихся мышечным спазмом.
• Алпразолам — бензодиазепин преимущественно с анксиолитическим действием, используемый при тревожных и панических расстройствах. Относительно короткая продолжительность действия может способствовать более выраженным симптомам между приёмами и при отмене.
• Клоназепам — применяется преимущественно как противосудорожное средство, а также при некоторых тревожных расстройствах.
• Лоразепам и другие препараты группы — используются в зависимости от конкретного препарата и показаний.

Нельзя оценивать «аддиктивность» препарата только по его торговому названию или силе действия. Существенное значение имеют длительность и регулярность применения, дозировка и индивидуальная реакция пациента.

Таблица: Сравнение наиболее распространенных бензодиазепинов

Как развивается зависимость

При регулярном применении бензодиазепинов могут постепенно формироваться толерантность и физическая зависимость.

• Толерантность — состояние, при котором прежняя доза со временем оказывает менее выраженный эффект. Это может побуждать пациента самостоятельно увеличивать дозу или принимать препарат чаще.
• Физическая зависимость — адаптация организма к присутствию препарата. При резком снижении дозы или прекращении приёма возникают симптомы отмены.
• Психологическая зависимость и расстройство, связанное с употреблением препарата. Могут проявляться постоянной потребностью в препарате, нарушением контроля над его применением, использованием большей дозы или более длительно, чем было рекомендовано, и продолжением приёма несмотря на вредные последствия.

При этом физическая зависимость сама по себе не равнозначна наркомании или аддикции: она может возникнуть у пациента, который принимает препарат строго по назначению врача.

Признаки бензодиазепиновой зависимости

О возможном формировании зависимости или нарушении контроля над приемом могут свидетельствовать:

• самостоятельное увеличение дозы или частоты приема;
• невозможность сократить употребление, несмотря на такое намерение;
• постоянная озабоченность наличием препарата и попытки заранее сформировать запас;
• получение назначений у нескольких врачей или использование препарата не по назначению;
• продолжение приёма несмотря на выраженную сонливость, нарушения памяти, падения и другие нежелательные последствия;появление симптомов отмены при пропуске очередной дозы;
• выраженная тревога или страх перед прекращением препарата.

На фоне бензодиазепинов также могут возникать сонливость, снижение скорости психомоторных реакций, нарушения памяти и координации, мышечная слабость и невнятность речи. Эти симптомы не являются специфическими признаками зависимости и могут быть проявлением действия самого препарата.

Синдром отмены бензодиазепинов

Синдром отмены возникает вследствие адаптации ЦНС к регулярному воздействию бензодиазепина. Его выраженность зависит от препарата, дозы, продолжительности лечения, скорости снижения дозы и индивидуальных особенностей пациента.

Срок появления симптомов также различается. После препаратов с относительно коротким периодом действия они могут возникать вскоре после снижения дозы или пропуска приема; при использовании препаратов длительного действия проявления отмены могут появиться позднее.

Возможные симптомы включают:

• тревогу, раздражительность и внутреннее напряжение;
• бессонницу и нарушения сна;
• тремор;
• повышенную потливость;
• сердцебиение;
• головную боль;
• тошноту и другие вегетативные проявления;
• повышенную чувствительность к свету, звукам и другим раздражителям;
• мышечные боли и напряжение;
• нарушения восприятия и другие неврологические или психические симптомы.

После прекращения препарата также возможно рикошетное усиление симптомов, по поводу которых бензодиазепин первоначально назначался, например тревоги или бессонницы. Это не обязательно означает возвращение или ухудшение основного заболевания.

Чем опасна резкая отмена

При сформировавшейся физической зависимости резкое прекращение регулярного приема бензодиазепина может быть опасным. В тяжелых случаях синдром отмены способен сопровождаться судорогами, выраженным возбуждением, спутанностью сознания, галлюцинациями и делирием.

Поэтому после длительного регулярного применения бензодиазепинов не следует самостоятельно резко прекращать их прием. Снижение дозы проводят постепенно, под наблюдением медицинского специалиста. Скорость снижения подбирают индивидуально с учётом препарата, исходной дозы, длительности лечения и переносимости.

Последствия длительного приема

При длительном приеме бензодиазепинов, особенно в высоких дозах или без регулярного медицинского контроля, могут возникать:

• нарушения памяти и других когнитивных функций;
• снижение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций;
• дневная сонливость и повышенный риск дорожно-транспортных происшествий;
• нарушения координации и равновесия;
• мышечная слабость и повышенный риск падений, особенно у пожилых людей;
• эмоциональные изменения и ухудшение психического состояния у некоторых пациентов.

Особенно опасно сочетание бензодиазепинов с опиоидами, алкоголем и другими препаратами, угнетающими ЦНС. Такое сочетание может значительно усиливать седативный эффект и угнетение дыхания и повышать риск передозировки и смерти.

Главным принципом терапии препаратом Гидазепам 1С при ПТСР следует назвать краткосрочность курса — не более 2-3 недель. Такая длительность обеспечивает максимальную быстроту воздействия на тревожно-фобические проявления при минимизации риска развития привыкания и зависимости.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач на основании клинической картины, анамнеза и характера употребления препарата. При обследовании оценивают:

• название препарата, дозировку, частоту и длительность его применения;
• причину, по которой бензодиазепин был первоначально назначен;
• изменения дозы и попытки самостоятельно сократить или прекратить прием;
• наличие симптомов отмены;
• признаки нарушения контроля над употреблением препарата;
• нежелательные последствия лечения и сопутствующее употребление алкоголя, опиоидов и других психоактивных веществ;
• сопутствующие психические и соматические заболевания.

При необходимости врач проводит дополнительное обследование для исключения состояний, которые могут имитировать симптомы отмены или усугублять их.

Лечение бензодиазепиновой зависимости

Основной принцип лечения — безопасное и постепенное снижение дозы, если нет необходимости продолжать терапию бензодиазепином по медицинским показаниям.

• Постепенное снижение дозы. После длительного регулярного применения дозу обычно снижают постепенно. Скорость и продолжительность снижения определяются индивидуально: у некоторых пациентов процесс занимает несколько недель, у других — несколько месяцев и более. В отдельных случаях врач может рассмотреть переход с бензодиазепина короткого действия на препарат более длительного действия перед последующим снижением дозы. Такой подход подходит не всем пациентам и требует индивидуальной оценки.
• Лечение сопутствующих симптомов и заболеваний. При отмене врач оценивает тревогу, бессонницу и другие симптомы и при необходимости корректирует лечение основного заболевания. Дополнительные лекарственные препараты назначаются не рутинно, а с учетом клинической ситуации, поскольку некоторые средства сами обладают риском зависимости или имеют другие существенные нежелательные эффекты. При наличии судорог или других тяжёлых проявлений требуется медицинская помощь, а в отдельных случаях — лечение в стационаре.
• Психотерапия. Психотерапевтические методы, в частности когнитивно-поведенческая терапия, могут использоваться для лечения тревожных расстройств, бессонницы и других состояний, из-за которых пациент длительно принимал бензодиазепины. Это помогает уменьшить зависимость от лекарственной поддержки и облегчить процесс снижения дозы.
• Стационарное лечение. Госпитализация может потребоваться при тяжелом синдроме отмены, судорогах, выраженном психомоторном возбуждении, нарушении сознания, психотических симптомах, высоком риске осложнений или сочетанном употреблении веществ, способных существенно усиливать угнетение ЦНС.

При длительном регулярном приеме бензодиазепинов не следует самостоятельно резко прекращать лечение. Сформировавшаяся физическая зависимость требует постепенного снижения дозы, а скорость отмены подбирается индивидуально. Если при попытке уменьшить дозу появляются выраженная тревога, бессонница, тремор, нарушения восприятия или другие симптомы, необходимо обратиться к врачу. Специалист оценит состояние, исходную терапию и риски и поможет разработать безопасную схему снижения дозы.

Как снизить риск развития зависимости

Чтобы снизить вероятность формирования зависимости и других нежелательных последствий, бензодиазепины следует принимать строго по назначению врача:

• Не изменяйте дозу самостоятельно. Если препарат перестал оказывать прежний эффект или симптомы заболевания усилились, обсудите это с лечащим врачом, а не увеличивайте дозировку.
• Соблюдайте назначенную продолжительность лечения. Длительность терапии определяется индивидуально с учётом препарата, показаний и состояния пациента. При длительном регулярном применении врач периодически оценивает необходимость продолжения лечения.
• Не прекращайте длительный прием резко. При сформировавшейся физической зависимости внезапная отмена может вызвать выраженный синдром отмены, поэтому снижение дозы проводят постепенно по согласованной с врачом схеме.
• Не сочетайте бензодиазепины с алкоголем без разрешения врача. Одновременное употребление может усилить седативное действие и нарушения координации, а в сочетании с другими средствами, угнетающими ЦНС, повысить риск опасного угнетения дыхания.
• Сообщайте врачу обо всех принимаемых препаратах. Это особенно важно при одновременном применении других седативных средств, снотворных, опиоидов и некоторых психотропных препаратов.

Частые вопросы

Через сколько развивается зависимость?

Точного срока, после которого у всех пациентов формируется физическая зависимость, не существует. Ее вероятность повышается при регулярном ежедневном приеме, увеличении дозы и продолжительности лечения. У некоторых пациентов физическая зависимость может сформироваться уже при относительно непродолжительном регулярном применении, поэтому даже терапевтические дозы не исключают её развития. При этом физическая зависимость не равнозначна расстройству, связанному с употреблением препарата: пациент может принимать бензодиазепин строго по назначению врача и при этом испытывать симптомы отмены при резком прекращении лечения.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"

Можно ли бросить самостоятельно?

Если бензодиазепин принимался регулярно в течение длительного времени, особенно ежедневно, не следует самостоятельно резко прекращать его прием. Риск выраженного синдрома отмены зависит от препарата, дозы, продолжительности лечения и индивидуальных особенностей пациента. Схему постепенного снижения дозы желательно согласовать с врачом. При тяжелом синдроме отмены, судорогах, нарушении сознания, галлюцинациях или выраженном возбуждении требуется медицинская помощь.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"

Почему нельзя резко отменять препарат?

При регулярном применении бензодиазепинов ЦНС адаптируется к их действию. После резкого прекращения препарата эта адаптация не исчезает мгновенно, поэтому может возникнуть состояние повышенной возбудимости. Синдром отмены может проявляться тревогой, бессонницей, тремором, потливостью, сердцебиением, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям и другими симптомами. При тяжёлом течении возможны судороги, выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации и делирий.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"

Сколько длится синдром отмены?

Продолжительность синдрома отмены индивидуальна. Симптомы могут появиться вскоре после снижения дозы или отмены препарата либо спустя несколько дней — в зависимости от фармакокинетики конкретного бензодиазепина. У части пациентов выраженные симптомы постепенно уменьшаются в течение нескольких недель. У других отдельные проявления, например тревога, нарушения сна или повышенная чувствительность к стрессу, могут сохраняться дольше. Поэтому заранее установить единую продолжительность синдрома отмены, например «1–4 недели», невозможно.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"

Можно ли принимать бензодиазепины всю жизнь?

В некоторых клинических ситуациях длительное применение бензодиазепинов может рассматриваться врачом, если ожидаемая польза превышает риски. Однако при продолжительной терапии повышается вероятность физической зависимости, толерантности, сонливости, нарушений памяти и психомоторных функций, падений и других нежелательных эффектов. Поэтому при длительном лечении врач периодически оценивает необходимость продолжения терапии и возможность снижения дозы. Утверждать, что бензодиазепины обязательно «разрушают когнитивные функции» или вызывают деменцию, некорректно. Исследования действительно выявляли связь длительного применения с когнитивными нарушениями, однако причинно-следственная связь с развитием деменции остается неоднозначной. При длительном лечении тревожных и некоторых других расстройств врач может рассматривать альтернативные подходы, включая психотерапию и препараты других групп, если они подходят пациенту.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"

Совместимы ли бензодиазепины с алкоголем?

Категорически нет. Оба вещества угнетают ЦНС, поэтому при совместном употреблении могут усиливаться сонливость, нарушение координации, снижение скорости реакции и другие эффекты. При значительном употреблении или сочетании с другими депрессантами ЦНС, особенно опиоидами, повышается риск выраженного угнетения сознания и дыхания. В тяжёлых случаях такое сочетание может быть смертельно опасным.

Урал Медикал Групп

ООО "Урал Медикал Групп"